知覚の認知
圧迫による不快感に対して適切に対応できる能力
|
1.
全く知覚なし
痛みに対する反応（うめく，避ける，つかむ等）なし。この反応は，意識レベルの低下や鎮静による。あるいは体のおおよそ全体にわたり痛覚の障害がある。
|
2.
重度の障害あり
痛みのみに反応する。不快感を伝える時には，うめくことや身の置き場なく動くことしかできない。あるいは，知覚障害があり，体の１／２以上にわたり痛みや不快感の感じ方が完全ではない。
|
3.
軽度の障害あり
呼びかけに反応する。しかし，不快感や体位変換のニードを伝えることが，いつもできるとは限らない。あるいは，いくぶん知覚障害があり，四肢の１，２本において痛みや不快感の感じ方が完全でない部位がある。
|
4.
障害なし
呼びかけに反応する。知覚欠損はなく，痛みや不快感を訴えることができる。
|
湿 潤
皮膚が湿潤にさらされる程度
|
1.
常に湿っている
皮膚は汗や尿などのために，ほとんどいつも湿っている。患者を移動したり，体位変換するごとに湿気が認められる。
|
2.
たいてい湿っている
皮膚はいつもではないが，しばしば湿っている。各勤務時間中に少なくとも１回は寝衣寝具を交換しなければならない。
|
3.
時々湿っている
皮膚は時々湿っている。定期的な交換以外に，１日１回程度，寝衣寝具を追加して交換する必要がある。
|
4.
めったに湿っていない
皮膚は通常乾燥している。定期的に寝衣寝具を交換すればよい。
|
活動性
行動の範囲
|
1.
臥 床
寝たきりの状態である。
|
2.
座位可能
ほとんど，または全く歩けない。自力で体重を支えられなかったり，椅子や車椅子に座るときは，介助が必要であったりする。
|
3.
時々歩行可能
介助の有無にかかわらず，日中時々歩くが，非常に短い距離に限られる。各勤務時間中にほとんどの時間を床上で過ごす。
|
4.
歩行可能
起きている間は少なくとも１日２回は部屋の外を歩く。そして少なくとも２時間に１回は室内を歩く。
|
可動性
体位を変えたり整えたりできる能力
|
1.
全く体動なし
介助なしでは，体幹または四肢を少しも動かさない。
|
2.
非常に限られる
時々体幹または四肢を少し動かす。しかし，しばしば自力で動かしたり，または有効な（圧迫を除去するような）体動はしない。
|
3.
やや限られる
少しの動きではあるが，しばしば自力で体幹または四肢を動かす。
|
4.
自由に体動する
介助なしで頻回にかつ適切な（体位を変えるような）体動をする。
|
栄養状態
普段の食事摂取状況
|
1.
不 良
決して全量摂取しない。めったに出された食事の１／３以上を食べない。蛋白質・乳製品は１日２皿（カップ）分以下の摂取である。水分摂取が不足している。消化態栄養剤（半消化態，経腸栄養剤）の補充はない。あるいは，絶食であったり，透明な流動食（お茶，ジュース等）なら摂取したりする。または，末梢点滴を５日間以上続けている。
|
2.
やや不良
めったに全量摂取しない。普段は出された食事の約１／２しか食べない。蛋白質・乳製品は１日３皿（カップ）分の摂取である。時々消化態栄養剤（半消化態，経腸栄養剤）を摂取することもある。あるいは，流動食や経管栄養を受けているが，その量は１日必要摂取量以下である。
|
3.
良 好
たいていは１日３回以上食事をし，１食につき半分以上は食べる。蛋白質・乳製品を１日４皿（カップ）分摂取する。時々食事を拒否することもあるが，勧めれば通常捕食する。あるいは，栄養的におおよそ整った経管栄養や高カロリー輸液を受けている。
|
4.
非常に良好
毎食おおよそ食べる。通常は蛋白質・乳製品を１日４皿（カップ）分以上摂取する。時々間食（おやつ）を食べる。捕食する必要はない。
|
摩擦とずれ
|
1.
問題あり
移動のためには，中等度から最大限の介助を要する。シーツでこすれずに体を移動することは不可能である。しばしば床上や椅子の上でずり落ち，全面介助で何度も元の位置に戻すことが必要となる。痙攣，拘縮，振戦は持続的に摩擦を引き起こす。
|
2.
潜在的に問題あり
弱々しく動く。または最小限の介助が必要である。移動時皮膚は，ある程度シーツや椅子，抑制帯，補助具などにこすれている可能性がある。たいがいの時間は，椅子や床上で比較的良い体位を保つことができる。
|
3.
問題なし
自力で椅子や床上を動き，移動中十分に体を支える筋力を備えている。いつでも，椅子や床上で良い体位を保つことができる。
|
|