褥瘡転帰報告書　　　　　　　　　　　　表D

患者氏名	年齢　　　　歳　男・女
入院日	平成　　　年　　　月　　　日
経過概要	発生：平成　　　年　　　月　　　日
病室	階　　　号室	主治医氏名
褥瘡転帰	治癒　　　軽快　　　増悪　　転院　　　退院
褥瘡部位	仙骨部　　大転子部　　踵　　踝　　その他（　　　　　　　）
報告日	平成　　　年　　　月　　　日
今後の処置	無し・予防開始（　　　　　　　　を使用）
報告者	所属 氏名

褥瘡転帰報告書　　　　　　　　　　　　表D

患者氏名	年齢　　　　歳　男・女
入院日	平成　　　年　　　月　　　日
経過概要	発生：平成　　　年　　　月　　　日
病室	階　　　号室	主治医氏名
褥瘡転帰	治癒　　　軽快　　　増悪　　　転院　　　退院
褥瘡部位	仙骨部　　大転子部　　踵　　踝　　その他（　　　　　　　）
報告日	平成　　　年　　　月　　　日
今後の処置	無し・予防開始（　　　　　　　　を使用）
報告者	所属 氏名