褥瘡対策に関する診療計画書
記入年月日 平成 ， ，
記入者
氏名 殿 男 女 病棟
明・大・昭 年 月 日生（ 歳）
褥瘡の有無
1. 現在 なし あり（仙骨部、大転子部、その他：
）
2. 過去 なし あり（仙骨部、大転子部、その他：
）
褥瘡発生日（確認日） ， ，
部位・状態図
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危険因子の評価 |
日常生活自立度 J（1，2） A（1，2） B（1，2） C（1，2） |
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・基本的動作能力（ベッド上 自力体位変換） （イス上 坐位姿勢の保持、除圧） |
できる できない できる できない |
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・関節の拘縮 |
なし あり |
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・栄養状態低下 |
なし あり |
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・皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁） |
なし あり |
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・浮腫（局所以外の部位） |
なし あり |
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・縟瘡を誘発する恐れのある骨突出 |
なし あり |
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褥瘡の状態評価 |
深さ |
（0）
なし （1）持続する発赤 （2）真皮までの損傷 （3）皮下組織までの損傷 （4）皮下組織を越える損傷 （5）関節腔、体腔にいたる損傷または、深さ判定不能の場合 |
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滲出液 |
滲出量 （0） なし ガーゼ等の （1）少量：毎日の交換を要しない 交換回数 （2）中等量：1日1回の交換
（3）多量：1日２回以上の交換 |
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大きさ（cm2） 縦横の最大長さ (表面的な大きさ) |
（0） 皮膚潰瘍なし （1）4未満 （2）4以上16未満 （3）16以上36未満 （4）36以上64未満 （5）64以上100未満 （6）100以上 |
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炎症・感染の有無 |
（0） 局所の炎症徴候なし （1）局所の炎症徴候あり（創周辺の発赤､腫脹､熱感､疼痛） （2）局所の明らかな感染徴候あり（炎症徴候、膿、悪臭） （3）全身的影響あり（発熱など） |
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肉芽形成 良性肉芽が占める割合 |
（0） 治瘡あるいは創が浅い肉芽形成の評価が出来ない （1）良性肉芽が創面の90％以上を占める （2）良性肉芽が創面の50％以上90％未満を占める （3）良性肉芽が創面の10％以上50％未満を占める （4）良性肉芽が創面の10％未満を占める （5）良性肉芽が全く形成されていない |
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壊死組織の状態 |
（0）
なし （1）柔らかい壊死組織あり （2）硬く厚い密着した壊死組織あり |
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ポケット（cm2） （ポケットの奥行き×幅）
DESIGN 点 |
（0）
なし （1）4未満 （2）4以上16未満 （3）16以上36未満 （4）36以上 |
状態図 |
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看護計画 |
留意する項目 |
計画の内容 |
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圧迫、ズレ力の排除 （体位変換、エアマット、 頭部挙上方法、 車椅子姿勢保持等） |
ベッド上 |
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イス上 |
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スキンケアの方法など （全身、又は局所について） |
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栄養の状態改善について |
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リハビリテーションについて |
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（記載上の注意）
1
日常生活自立判定に当たっては「障害老人の日常生活自立度（寝たきり度）判定基準の活用について」（平成3年11月18日 厚生省大臣官房老人福祉部長通知 老健第102-2号）を参照のこと
2
日常生活自立度がJ1〜A2である患者については、当該計画書の作成を要しないものであること