退　院　療　養　計　画　書

患者氏名　　　　　　　　　　様

平成　　年　　月　　日

予想される退院日　　　　　　平成　　　年　　月　　日

退院後の治療計画

・退院後1〜2週間以内に検査の結果についてお話をしますので、診察を受けにご来院ください。

・入院中の栄養指導、服薬指導を日々の生活で実践してみてください。

退院後の療養上の留意点

・生活習慣の見直しをしてみましょう。

喫煙、飲酒、不摂生な生活習慣を考え直しましょう。

・ 食生活を見直しましょう。

栄養指導を参考にご自分の食生活で改善できるところはありませんか？

・ 運動をしましょう。

まずは歩くことから始めましょう。そして継続を心がけましょう。

・ お薬は決められた量、決められた時間に

勝手な判断で中止したりすると思わぬ事態がおこる可能性があります。

・日々の食事、運動、服薬状況について記録することをおすすめします。

○○○ 　病 　院

〒

�� Fax 　　　　　　　　　　　　 （主治医氏名）　　　　　　　　　　　　印

用紙�C

コントロールの評価	優excellent	良good	可fair	不可poor
空腹時血糖値（mg/dL）	100未満	100〜119	120〜139	140以上
食後2時間の血糖値	120未満	120〜169	170〜199	200以上
HbA1c（％）	5.8未満	5.8〜6.5	6.6〜7.9	8.0以上

年月日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日	年　月　日
検査結果
HbA1C（％）	％	％	％	％	％	％	％
血糖値	Mg/ｄL	Mg/ｄL	Mg/ｄL	Mg/ｄL	Mg/ｄL	Mg/ｄL	Mg/ｄL
血圧 総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ値	／　　　　　mmHg ｍｇ/ｄL	／　　　　　mmHg ｍｇ/ｄL	／　　　　　mmHg ｍｇ/ｄL	／　　　　　mmHg ｍｇ/ｄL	／　　　　　mmHg ｍｇ/ｄL	／　　　　　mmHg ｍｇ/ｄL	／　　　　　mmHg ｍｇ/ｄL
コントロール	優・良・可・不可	優・良・可・不可	優・良・可・不可	優・良・可・不可	優・良・可・不可	優・良・可・不可	優・良・可・不可
身長	ｃｍ	ｃｍ	ｃｍ	ｃｍ	ｃｍ	ｃｍ	ｃｍ
体重	ｋｇ	ｋｇ	ｋｇ	ｋｇ	ｋｇ	ｋｇ	ｋｇ
BMI《標準体重》
食事コントロール 制限　　　　　Kcal 　　　　　　　　単位	良い・悪い	良い・悪い	良い・悪い	良い・悪い	良い・悪い	良い・悪い	良い・悪い
運動	良い・悪い	良い・悪い	良い・悪い	良い・悪い	良い・悪い	良い・悪い	良い・悪い
目　標
めやす	分以上	分以上	分以上	分以上	分以上	分以上	分以上
薬	有り・無し	有り・無し	有り・無し	有り・無し	有り・無し	有り・無し	有り・無し
薬品名
服薬状況	良い・悪い	良い・悪い	良い・悪い	良い・悪い	良い・悪い	良い・悪い	良い・悪い
定期検査
肝機能など

用紙�D