1日血糖曲線入院・受付票
入院日		平成　　年　　月　　日（　）　　時頃
氏名		様
生年月日		M・T・S　　年　　月　　日					性別（男・女）
カロリー		Kcal
病室		部屋No.
保険種別		社保・国保・（　　　）				本人・家族
外来	病棟		栄養課	放射線科	薬局			事務
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