インフルエンザ予防ヨボウ接種セッシュ予ヨ診ミ表オモテ
カルテＮｏ.			診察シンサツ前マエの体温タイオン
住所ジュウショ				電話デンワ番号バンゴウ
接種セッシュ者シャ氏名シメイ			男オトコ・女オンナ	生年セイネン月日ガッピ
				明メイ・大ダイ・昭アキラ・平ヒラ
保護者ホゴシャ氏名シメイ					年ネン　　　　月ガツ　　　　　日ニチ　生ウ
				（満マン　　　　　才サイ　　　　　ヶ月ゲツ）
質問シツモン事項ジコウ（あてはまる項目コウモクを○でかこんでください）					回答カイトウ欄ラン		医師イシ記入キニュウ欄ラン
今日キョウ体カラダの具合グアイが悪ワルいところはありますか。あればその症状ショウジョウをお書カきください。					ある	ない
症状ショウジョウ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
最近サイキン１ヶ月ゲツ以内イナイに病気ビョウキにかかりましたか。					はい	いいえ
病名ビョウメイ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
１ヶ月ゲツ以内イナイに家族カゾクや友達トモダチで麻マしん・風疹フウシン・おたふくかぜ・水痘スイトウなどにかかった方カタがいますか。					はい	いいえ
病名ビョウメイ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
１ヶ月ゲツ以内イナイに予防ヨボウ接種セッシュを受ウけましたか。					はい	いいえ
予防ヨボウ接種セッシュ名ナ（　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
これまでに予防ヨボウ接種セッシュを受ウけて具合グアイが悪ワルくなったことがありますか。					ある	ない
予防ヨボウ接種セッシュ名ナ（　   　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
家族カゾクに予防ヨボウ接種セッシュを受ウけて具合グアイが悪ワルくなった人ヒトはいますか。					いる	いない
今イマまでに特別トクベツな病気ビョウキ（先天性センテンセイ異常イジョウ・心臓シンゾウ・腎臓ジンゾウ・肝臓カンゾウ・脳神経ノウシンケイ・免疫メンエキ不全フゼン症ショウ・その他タの病気ビョウキ）にかかり医師イシに診察シンサツを受ウけていますか。					はい	いいえ
病名ビョウメイ（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
その病気ビョウキを診ミてもらっている医師イシに今日キョウの予防ヨボウ接種セッシュを受ウけてよいといわれましたか。					はい	いいえ
ひきつけ（けいれん）をおこしたことがありますか。					ある	ない
（　　　　　年　　　　月頃）そのとき熱ネツがでましたか。					はい	いいえ
薬クスリや食品ショクヒンで皮膚ヒフに発疹ホッシンやじんましんが出デたり、体カラダの具合グアイが悪ワルくなったことがありますか。あればその内容ナイヨウを記入キニュウしてください。					ある	ない
（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
たまご又マタは鶏肉ケイニクを食タべて発疹ホッシンがでたり、下痢ゲリをしたことがありますか。					ある	ない
ゼラチンの入ハイったグミゼリー4・プリン・アイスクリームなどの食品ショクヒンを食タべた後アト、口クチ周囲シュウイが痒カユくなったり、じんましんがでたことがありますか。					ある	ない
現在ゲンザイ、妊娠ニンシンしていますか。					はい	いいえ
そのほか、特トクに変カわったことはありませんか。					ある	ない
今日キョウの予防ヨボウ接種セッシュについて質問シツモンがありますか。					ある	ない
医師イシの記入キニュウ欄ラン					医師イシサイン
以上イジョウの問診モンシンと診察シンサツの結果ケッカ、今日キョウの予防ヨボウ接種セッシュは（可能カノウ・見合ミアわせる）
予ヨ診ミ結果ケッカを聞キいて今日キョウの予防ヨボウ接種セッシュを受ウけますか。（はい・見合ミアわせる）
		保護者ホゴシャまたは本人ホンニンサイン
使用シヨウワクチンについて				施セ用ヨウについて
ワクチン名ナ		皮下ヒカ接種セッシュ		接種セッシュ場所バショ：
メーカー名ナ		回カイ目メ		医師イシ名メイ：
Ｌｏｔ　Ｎｏ.		ｍｌ		接種セッシュ  年月日ネンガッピ
				平成　　　　年　　月　　日（　　）
						時　    　分